차등수가제 적용 안내

1. 정의

  - 한의사 1인당 1일 진찰횟수에 따라서 요양기관에 진찰료를 차등지급

  - 상근 1인 인정, 비상근(or 시간제) 0.5인 인정, 대진 1인 인정, 기타 인정 제외

2. 차등지급 기준

  - 75건 이하 : 100%

  - 75건을 초과하여 100건까지 : 90%

  - 100건을 초과하여 150건까지 : 75%

  - 150건을 초과한 건 : 50%

3. 고시 제2015-207호-, 2015.12.01 적용 및 변경고시 제2016-3호, 2016.01.18 적용 관련 OK차트에서의 차등지수 적용

① 1일 진찰횟수가 75건 이하(대부분의 한의원)

   - 차등수가제에 영향을 받지 않음

   - 차등진료일수합계와 진료일합계가 동일함

② 1일 진찰횟수가 75건 초과, 토요일, 공휴일에 진료한 환자 수가 평일보다 적은 경우

   - 차등수가제에 영향을 받음

   - 대부분의 한의원과 동일하게 토요일, 공휴일을 차등진료일수에 포함하는 것이 유리(OK차트 기본설정)

   - 차등진료일수합계와 진료일합계가 동일함

③ 1일 진찰횟수가 75건 초과, 토요일, 공휴일에 진료한 환자 수가 평일보다 많은 경우

   - 차등수가제에 영향을 받음

   - 토요일, 공휴일을 차등진료일수에서 제외하는 것이 유리(한의원환경설정 - 보험진료비 청구 참고)

   - 차등진료일수합계가 진료일합계보다 적을 수 있음

ps : 심사평가원에서 2015년 12월 1일 이후 토요일, 공휴일을 차등진료일수에서 제외하는 것으로 고시하였으나,

      2016년 1월 18일 이후 의료기관이 차등일수를 선택하도록 다시 변경고시 함

※ 참고 1) 차등수가 적용 제외 기준

① 토요일·공휴일의 진찰료·조제료의 적용 제외 기준 

  - 토요일·공휴일의 진찰료·조제료 전체에 대하여 차등수가 적용을 제외할 경우, 해당일은 진찰·조제일수의 합에서도 제외함

  - 다만, 토요일 또는 공휴일에 진찰·조제나 매출 등이 있는 경우로서, 토요일 오전 및 공휴일의 진찰료·조제료에 대하여 차등수가를 적용하는 경우는,

    진찰·조제횟수의 합에 토요일 오전 및 공휴일에 발생한 진찰·조제를 포함하며, 진찰·조제일수의 합에도 해당일을 포함함

    (이 경우, 토요일 13시~익일 09시의 진찰료 ·조제료에 대하여는 산정코드 세 번째 자리에 1을 기재한다.)

② 평일 18시~익일 09시의 진찰료·조제료의 적용 제외 기준

  - 1일 8시간(식사시간 포함) 이상 진료하는 요양기관에서 8시간을 초과하여 이루어지는 야간 진찰료·조제료에 대하여 적용을 제외함

※ 참고 2) 차등지수 계산법

① 차등지급되는 진찰료 등은 차등지수에 1개월(또는 1주일)간 총 진찰료를 승하여 산출하되 10원 미만은 4사5입한 금액으로 산출하며 차등지수는

    한의사 1인당 1일평균 진찰횟수를 n으로 할 때에 소숫점 여덞째 자리에서 4사5입 한다.

② 한의사 1인당 1일 평균 진찰횟수는 내원환자의 순서 및 초.재진을 구분하지 아니하고 1개월(또는 1주일)간 총 진찰(조제)횟수의 합을 구하고

    이를 해당 요양기관이 국민건강보험법에 의하여 통보한 한의사가 진료한 총일수로 나누어 계산하되 소수점 첫째자리에서 절사하여 산정한다.

③ 진료(조제)일수는 1개월(또는 1주일) 동안 의사(약사)가 실제 진료(조제)한 날수를 말한다.