'본인부담 산정특례'와 '희귀난치 지원' 활용



1. 산정특례(본인부담 산정특례)의 정의
- 산정특례 등록번호(암등록번호, 희귀난치등록번호...)를 가진 환자에게 해당 상병으로 치료한 후 특정기호('V'로만 표시됨 - 상병에 대한 개인정보 보호)를 기입하여 본인부담금을 할인해주는 제도
- 한의원에서 통상 발생하는 요양급여비용총액의 본인부담률 30%를 적용하지 않고 환자의 질병 또는 상황에 따라 5%~20%로 본인부담률을 경감
- 한의원에서는 빈도수가 낮게 '산정특례(암), 산정특례(희귀난치)의 경우'가 발생할 것으로 예측되며, 외래진료와 가정간호의 경우는 거의 발생하지 않을 것으로 예측됨
- 본인부담률을 경감하는 근거로 특정기호라는 코드를 기재하여 보험 청구하여야 함. 특정기호를 모를 경우 산정특례 대상자로 등록한 해당 병, 의원의 진단서를 요청하여 특정기호 혹은 해당 상병을 확인
- 산정특례를 적용받기 위해서는 환자가 미리 등록절차를 밟아 등록번호를 부여받는 것이 원칙(중증암등록번호, 희귀난치등록번호, 중증화상등록번호)이지만 등록되어 있지 않는 경우에도 산정특례가 적용될 수 있음(미등록 암환자가 암진단을 받은 당일의 진료, 가정간호 대상자 등)
- 합병증의 진료에 산정특례를 적용가능하므로 합병증상병에 대한 명확한 기준은 없음


2. 산정특례(암) 본인부담금 지원
- 산정특례(암)환자가 해당 상병으로 진료한 경우 요양급여비용총액의 100분의 5를 본인일부부담


3. 산정특례(희귀난치) 본인부담금 지원
- 산정특례(희귀난치)환자가 '희귀난치지원 대상 상병'으로 진료한 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담
- 그런데, 본인부담금을 환자가 납부하지 않고, 보험 청구시 지원금 항목으로 '희귀난치지원사업'에서 대신 지급
- 지원 대상 상병이 정해져 있으므로(매년 질병관리본부에서 대상 상병을 발표) 지원 대상 상병으로 진료한 경우에만 희귀난치지원을 적용받을 수 있음(산정특례가 적용 가능한 상병중의 일부분에 해당함)
- 이 경우에도 위의 본인부담 산정특례와 마찬가지로 특정기호라는 코드를 기재하여야 함


4. 산정특례 등록 신청서
- 첨부파일의 '별첨자료5' 참고
-(별첨자료5)-건강보험산정특례등록신청서.hwp



[전체 요약 표] - 본인부담 산정특례와 희귀난치 지원
(별첨자료1)-산정특례(암)대상.doc
(별첨자료2)-산정특례(희귀난치)환자대상.doc
(별첨자료3)-가정간호산정특례대상.doc
(별첨자료4)-2010년_희귀난치성질환자의료비지원사업_대상질환.xls