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(Tip) - 보험상병명 선택할 시 코드에 따른 완전, 불완전, 적용시작일/종료일 등 개요

운영자 2026-03-12 618

보험상병명 선택할 시 코드에 따른 완전, 불완전, 적용시작일/종료일 등 개요

1. ‘완전 / 불완전’ 표시

① KCD 진단분류 체계를 기준

- Korean Standard Classification of Diseases : 한국표준질병·사인분류

② 코드의 구조적 구분을 안내하기 위하여 '완전 / 불완전'이라고 표시

2. 완전 코드(Complete code)

① 더 이상 세분화할 하위 코드가 없거나, 그 자체로 최종 진단명으로 사용 가능한 코드

② 건강보험 청구 시 완전 코드를 사용 권장

PS : 회색으로 표시되는 경우는 적용 종료일자에 맞춰 선택 제한 상태임을 구분하기 위함

3. 불완전 코드(Incomplete code)

① 하위에 더 세부적인 분류 코드가 존재하는 상위·대분류 코드

② 그 자체로는 청구·통계에 사용할 수 없거나, 더 구체적인 진단명을 요구하는 코드

예 : M15 (골관절염) → 하위에 M15.0, M15.1, M15.2 등이 있어 M15만으로는 불충분

진료의 판단에 따라 불완전 코드를 사용할 수 있음(단, 건보 청구 시 반송 가능성 높음)

4. 다른 한의원에서 사용한 상병명 코드 - 우리 한의원에서는 안 되나요?

① 다른 한의원에서 적용한 예시

- 해당 한의원이 불완전 코드 M15를 그대로 사용했을 경우

- 시스템이 불완전 코드도 허용하는 설정 & 진료의가 판단하여 사용했을 수 있음(단, 건보 청구 시 반송 가능성 높음)

- OK차트에서도 진료의 판단에 따라 불완전 코드를 사용할 수 있음(단, 건보 청구 시 반송 가능성 높음)

② 권장 조치

- M15.0, M15.1, M15.9 등 환자 상태에 맞는 완전 코드를 선택하여 입력 권장

- 적용종료된 상병명 코드는 제외

참고사항 :

① OK차트는 KCD 코드 구조를 기반으로 참고 정보를 표시하는 기능 제공

② 진단코드의 실제 적용 및 청구 가능 여부는 진료 판단 및 관련기준에 따라 의료기관에서 결정

- 전자차트 개발사가 청구 가능/불가를 단정할 수는 없으므로 최종 판단은 의료기관이 선택하여야 함

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