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운영자님이 문의하신 내용입니다

산정특례 대상자 등록번호와 특정기호 상이 메시지 관련 안내

- 국민건강보험공단 산정특례대상자 등록번호와 심평원 산정특례 특정기호 정보 안내

- 심평원 '전자문서 변환 및 매핑' 과정에서 안내하는 사항을 미리 처리할 수는 없음

① 최근 산정특례대상자 등록번호와 특정기호의 상이건이 발생 중

② 환자 내원할 시 자격조회에서 알려주는 국민건강보험공단의 산정특례대상자 등록번호와,

진료기록 시 선택한 산정특례 특정기호가, 심평원 프로그램에서 청구명세서 생성할 시 적절하지 않다고 안내하는 내용

- 자격조회에서 알려주는 국민건강보험공단의 산정특례대상자 등록번호 23********와,

심평원 프로그램에서 '전자문서 변환 및 매핑'할 시 특정기호를 대조하여 적절성 여부를 안내

- 즉, 산정특례대상자 등록번호 '21********' 혹은 '23********'를 부여받은 환자에게 진료기록한 산정특례 특정기호 V***가 적절하지 않음
- 이와 같은 상이 사항에 대하여 현재 심평원으로 보고되었으며, 동 사항을 점검하고 있는 중

③ 대응방법

- 해당 환자의 내원일자에 맞춰 자격조회를 다시 수행한 후,

- 해당 환자의 특정기호를 다시 점검하여 기록(특정기호 V***이 적절하지 않다고 해석하고 있으므로)

④ 이후에도 동일한 메시지를 보여줄 경우, 조회 창 우측에서 (메시지를 무시하고) 전송할 수 있다는 안내를 참고하여,

최종 송신 후 → 심사결과에서 반송이나 삭감이 발생한다면 그 결과 내용에 맞춰서 보완청구를 할 수 있음

- 청구 송신 후 심사결과 수신하여 확인
- 이후 심사결과 내용을 심평원으로 문의하여 대응 방법 전달받은 후 후속 처리 요망(보완청구 등)

참고) 산정특례대상자 등록번호 구분방법 참조

- 진료기록할 시에는 이 등록번호 알맞은 적절한 산정특례 특정기호 V***를 추가하여야 함

- 특히, 산정특례 희귀 환자 / 산정특례 중증난치 환자의 진료기록 시 특정기호를 정확하게 선택 요망

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산정특례 적용시 기존 본인부담금보다 금액이 높아지는 경우 환자에게 유리하도록 적용 권장

- '의료급여' 또는 '차상위' 환자이면서 - (이미 본인부담금 할인 적용 받음),

'산정특례' 대상자로 자격이 중복되는 경우 진료기록 과다에 따라 본인부담금액이 기존 할인 적용받은 것보다 높아질 수 있음

- 이때는 환자에게 유리하게 적용하라고 경고하는 안내를 참고 요망

① 산정특례 적용시 기존 자격의 본인부담금보다 금액이 높아지는 경우

② 아래와 같이 경고하여, 청구시 지급불능 또는 반송을 미연에 방지할 수 있도록 알림

- 환자에게 유리하도록 적용하는 것이 권장 사항

- 적용 취소(권장) : 산정특례를 적용하기 전의 본인부담금이 오히려 환자에게 유리함

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