촉탁의 진료기록 및 청구 지원

- 촉탁의 관련 주요 내용(2016.09.06 시행 기준)

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- 처방의 약제비 및 조제료만 산정 가능, 그 외 진료행위 등에 대해서는 산정 불가

- 보험청구할 시 상해외인(MT001) 특정내역에 J, 내원일수에 1이 자동으로 기록됨

- 시설 내 의료 인프라 제한으로, 응급·시술은 외부 의료기관 연계 원칙

- 따라서 구조적으로 시술 중심 진료를 전제로 하지 않음(별도 처치·수술·시술 수가 체계 없음)

  주의) 촉탁의 진료를 외래/방문진료와 혼동할 수 있으나, 촉탁의 ≠ 방문진료(왕진/방문진료 수가)가 아님

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1. 촉탁의 진료기록 방법

① 상병명 기록 → 진찰료 V 체크 해제 → 처방 선택 → 진료부에 기록

- 촉탁의 진료는 일반 외래 진찰과 달리

• - 시설(요양시설 등) 기반 방문 진료 형태이거나
• - 별도의 계약·지정에 따른 진료 행위로 인정됨

- 따라서 동일 환자에 대해, 일반 진찰료 + 촉탁의 진찰료를 동시에 인정하지 않음

•   별도의 수가 코드(촉탁의 방문진료 관련 수가)
•   별도의 산정 기준(시설, 방문, 계약 기반)

② 진료내역의 날짜 박스를 오른쪽 마우스 클릭 → 진료일에 대한 진료비 특정규칙 설정별 특정내역 관리 

→ 계약의사 진료(촉탁의 진료) 체크 → 설정변경 클릭

③ 특정내역 컬럼에 '촉탁' 확인

- 촉탁의 진료는 ‘일반 외래 진찰의 대체 개념’이기 때문에, 

- 기존 진찰료를 유지하면 중복 산정으로 간주되어 삭감·반려 발생

2.  이하 과정은 기존 심평원으로 청구하기와 동일 

===================== ( 내용 끝 / 아래 추가 내용 참고 ) ========================

1. 협약의료기관 및 촉탁의사 운영규정

노인요양시설 등 입소노인에 대한 적정한 의료서비스를 제공하도록 하기 위해 운영해온 협약의료기관등의 운영규정을 촉탁의 활동 활성화 및 내실화를 위해 촉탁의 추천 및 지정제·교육·활동내용·활동비 등의 기준을 개선하여 운영하고자 함.

2. 촉탁의 제도개선 관련 Q&A

1) 촉탁의란 

촉탁의사는 노인복지법에 따라 의사가 상주하지 않는 노인요양시설 등을 주기적으로 방문하여 입소자의 건강상태를 확인하고 필요한 건강관리 등을 제공하는 의사를 의미합니다.

2) 촉탁의 지정 절차는 

① 시설장이 직역별(의사, 한의사, 치과의사) 지역 의사회에 촉탁의 추천 요청

② 지역의사회가 촉탁의를 복수로 추천

③복수로 추천받은 촉탁의 중에서 시설장이 선택하여 지정하게 됩니다.

3) 촉탁의에게 지급되는 비용 항목 및 비용은 

① 촉탁의 활동 비용은 진찰인원당 진찰비 및 방문비를 지급하게 됩니다.

 * 건강보험의 의원급 수가 준용

   초진비용 : (22년) 16,970원 → (23년) 17,320원
   재진비용 : (22년) 12,130원 → (23년) 12,380원
② 촉탁의 1인은 1일당 수급자 50명까지 진찰비용을 산정할 수 있으며,  수급자 1인의 진찰비용은 월 2회까지 산정할 수 있습니다. 
③ 또한, 방문비용을 지급합니다. 방문비용은 해당 장기요양기관에서 활동하는 촉탁의의 수를 불문하고 장기요양기관 당 월2회까지 산정할 수 있습니다(다만, 수급자가 50인을 초과하는 장기요양기관의 경우에는 월3회까지 산정가능).
④ 해당 장기요양기관에서 활동하는 촉탁의가 3인 이상인 경우에는 활동한 촉탁의마다 월 1회씩의 방문비용을 산정할 수 있습니다.
⑤ 방문비용은 촉탁의가 활동하는 기관의 수를 불문하고 촉탁의 당 최대 월 2회까지 산정할 수 있습니다(다만, 수급자가 50인을 초과하는 장기요양기관에서 1인의 촉탁의가 활동할 경우에는 월 3회까지 산정가능).

4) 촉탁의 진료 비용은 어떻게 청구하나요?

① 의료기관에서 공단에 급여비용을 청구합니다.

② 공단은 이를 심사하여 촉탁의 소속 의료기관에 지급합니다.

③ 촉탁의 비용의 청구는 촉탁의 비용 청구서 및 청구내역을 작성하여 요양기관정보마당(접속하기) 에서 청구하시면 됩니다.

3. 촉탁의 원외처방전 발생 등 관련 급여기준 

4. 심사평가원의 심사기준

​(2018-08-01) 의료급여수가의기준 및 일반기준(고시 제2018-143호)와 관련하여 의료급여 촉탁의 시설내 처방료 본인부담금

○ 관련근거

가. 의료급여수가의기준 및 일반기준 고시 제2018-143호(2018.8.1.시행) 제17조의5

나. 사회복지시설 등의 촉탁의(협약의료기관 의사) 관련 기준 안내(보험급여과-986호,‘10.6.16.)

☞ 의료급여기관에 소속된 촉탁의가 시설 내에서 진료 한 경우 사회복지시설 입소자가 부담하는 본인일부부담금은 기존과 동일하게 의료급여법 시행령 제13조제1항 [별표1] 제1호가목 및 제2호가목에 따라 제1차의료급여기관의 본인일부부담금을 본인이 부담하오니 관련업무에 참고하시기 바랍니다.

(2008-07-28) 장기요양기관내에서 촉탁의 처방전 교부 등 관련 적용방법 통보 - 보험급여과-1475호

1.장기요양기관의 촉탁의 또는 협약 의료기관 의사가 시설입소자에게 투약의 필요성이 있는 경우 시설 내에서 원외처방전을

  교부할 수 있도록 한 것과 관련하여 구체적인 적용방법에 대한 질의가 있어 다음과 같이 회신함.

                          - 다    음 -
  0 장기요양기관이 의약분업예외지역에 있는 경우 촉탁의 또는 협약의료기관의사가 시설내에서 원외처방전을   교부해야 하는지
     - 장기요양기관과 촉탁의가 속한 의료기관 또는 협약의료기관이 모두 의약분업예외지역에 위치해있는 경우 시설내 처방에 대하여 원내조제로 의료기관에서 청구가 가능함.
     - 다만, 이 경우에도 처방에 소요된 비용은 처방의사가 속한 요양기관종별 재진진찰료 중 외래관리료 소정점수(의료급여는 의과의원의 재진진찰료 중 외래관리료)로 산정하되,

       본인부담금은 국민건강보험법시행령[별표2]의 규정에 의한 외래본인부담율에 의해 산정함.

 0 주사제에 대해서도 원외처방이 가능한지
     - 자가주사제를 제외한 주사제는 원외처방전 교부 대상이 아니므로, 시설입소자에게 급여로 주사제 투여가 필요한 경우는의료기관에 내원하여 주사를 투여받아야 함.
     - 촉탁의 또는 협약의료기관의사가 시설내에서 입소자에게 주사약을 투여한 경우는 주사약제비 및 행위료 등 비용을 산정할 수 없음.

 0 장기요양기관에 대해 왕진을 요청할수 있는지
    - 장기요양기관은 촉탁의나 협약의료기관 의사의 시설 내 처방전 발행이 허용되어 거동이 불편하거나 이송이 곤란한 입소자에 대한 투약이 가능하므로 별도로 왕진을

      신청할수 없으며, 관련 비용도 산정할 수 없음.

2. 장기요양기관내에서 촉탁한의사 또는 협약의료기관 한의사에 의해 시설내에서 이루어진 처방에 대해 원내조제로 청구하는 경우는

   국민건강보험법시행령[별표2]의 규정에 의한 외래본인부담율에 의해 산정함.

3. 아울러, 가정에서 가정간호를 제공받고 있는 가입자 또는 피부양자가 노인장기요양보험으로 방문간호도 제공받는 경우, 동일날 가정간호와 방문간호의 동시산정은 불가함을 알려드리니,

   가정간호와 방문간호를 제공하는 기관은 이점 유념하기 바람.

4. 상기 사항은 의료급여에도 동일하게 적용되나, 의약분업 예외지역 및 촉탁한의사 또는 협약의료기관 한의사에 의한 시설 내 처방에 대한 본인부담금은 의료급여기관 종별구분없이 1500원을 부담하며,

   1종 수급권자 중 시행령 별표 제1호 다목에 해당하는 자는 본인부담을 면제함. 

(2008-07-04) 장기요양기관에서 촉탁의가 원외처방전 교부시 요양급여비용 산정 관련 통보(보험급여과-1201호)

1. 관련근거
   가. 노인복지법시행규칙 별표3 및 별표5
   나. 노인장기요양보험법 제23조제①항 2호, 제31조 및 동법 시행령 제8조 2호
 
2. 2008.7.1부터 노인장기요양보험이 시행됨에 따라 「장기요양기관(노인복지법 제34조제1항에 따른 노인요양시설 및 노인요양공동생활가정)」

   의 촉탁의 또는 협약의료기관의사는 동 시설에 입소하여 시설급여를 받는 건강보험 가입자 또는 피부양자(의료급여 수급권자 포함)에게

   투약의 필요성이 있는 경우 원외처방전을 교부할 수 있습니다.

3. 이 경우 대상자는 장기요양기관에 입소하여 시설급여를 받는 장기요양보험수급자 뿐 아니라 등급외자도 포함하며,

   의사는 의료기관에 소속된 촉탁의 또는 협약의료기관 의사이어야 합니다.

4. 원외처방전 교부 시 원외처방에 소요된 비용은 건강보험은 처방의사가 속한 요양기관종별 재진진찰료 중 외래관리료 소정점수로 산정(산정코드 두 번째 자리에 8로 기재)하고,

   의료급여는 종별 구분 없이 의과의원의 재진진찰료 중 외래관리료로 산정하되, 원외처방전 교부 없이 진찰만 이루어진 경우 외래관리료는 산정할 수 없으며, 원외처방전을

   교부한 의사는 시설입소자에 대한 원외처방전 교부내역을 의료법에 의한 진료기록부(시설내 진료 표시)에 작성하여 소속 의료기관에 반드시 비치하여야 합니다.

5. 또한 원외처방전에 의해 발생한 약국약제비도 별도 산정할 수 있으나, 원외처방전 교부와 관련하여 발생한 비용이외 행위 등(가정간호 포함)에

   대해서는 종전과 같이 요양급여 및 의료급여 비용 산정이 불가합니다.

6. 본인부담액은 건강보험의 경우 국민건강보험법시행령 [별표2]의 규정에 의한 외래본인부담율(의원급 요양기관은 요양급여비용 총액에 불문하고 30% 산정)에 의해 산정하고,

   의료급여는 의료급여법 제9조제2항제1호 가목에 해당하는 제1차 의료급여기관의 외래본인부담액(1,000원)을 산정합니다.

7. 아울러, 장기요양기관 입소자에게 원외처방전 교부와 관련하여 발생한 비용(외래관리료, 약국약제비) 산정은 2008.7.1진료분부터 가능하며,

   청구방법은 관련 고시 개정내용을 적용하시기 바랍니다.  끝.

   ==> "가정간호"관련된 내용은 보험급여과-4880호(2014.12.11.)로 변경되었습니다