첩약 건강보험 시범사업 - 질의응답(Q&A) 

​출처 : 건강보험심사평가원

1. 일반원칙

2. 수가산정

3. 조제·탕전

4. 한약재

5. 첩약 정보시스템

6. 현황 신고

7. 기타

1. 일반원칙

질문 1 : 시범사업 대상자는 건강보험 환자만 해당되나요?

답변 : ​첩약 시범사업 대상은 건강보험 가입자 및 피부양자(차상위 포함*)입니다.

- 보훈환자는 제외되므로 보훈환자 중 건강보험 이중자격자는 ‘공상등 구분:0’으로 기재하여 청구하시면 됩니다.

* 국민건강보험법 시행령 [별표 2] 제3호 라목

질문 2 : 입원, 외래 구분 없이 건강보험인 경우, 시범사업 대상에 해당되나요?

답변 : 첩약 시범사업은 시범기관으로 선정된 한의원에 내원한 외래 환자만 대상으로 적용합니다.

- 당일 외래에서 첩약 처방 후 동일기관에 입원하는 경우에는 첩약 시범사업 대상에서 제외됩니다. ​

질문 3 : 첩약 시범사업의 본인부담률은 어떻게 되나요? 

답변 : ​첩약 시범사업 진료내역(특정내역 S027 기재건)은 본인부담률 50%를 적용합니다.

-「국민건강보험법 시행령」별표2에 의한 본인부담경감(산정특례, 차상위 본인부담경감 등) 및 「국민건강보험 시행규칙」[별표3] 제1호 및 [별표4]에 의한 

   ​65세 이상 노인 외래진료에도 불구하고 해당 요양급여비용의 100분의50을 본인부담합니다.

  또한, 본인부담상한액 및 각종 지원금(희귀질환, 차상위 2종 장애인환자 장애인 기금, 긴급복지 의료비지원) 적용에서 제외됩니다.

          시범사업 진료내역 이외의 진료비는 현행 본인부담률을 적용합니다. ​

질문 4 : 첩약 시범사업의 급여적용일수는 어떻게 되나요?

답변 : ​급여적용일수는 처방시점의 회계연도(1월~12월)를 기준으로 연간 최대 10일까지 급여 적용됩니다. 

 이후 동일기관에서 동일질환으로 계속 처방하는 경우, 전액본인부담으로 적용합니다.

예) ’20.12.28.에 월경통으로 10일분 처방(본인일부부담 50%)

’21년 1.1일부터 월경통 또는 그 외 시범대상 상병으로 다시 최대 10일 본인일부부담 50% 가능

질문 5 : 시범사업 대상 질환 중 연간 2개의 대상 질환이(월경통, 안면신경마비) 발병한 경우, 각각 10일씩 급여 적용이 가능한가요?

답변 : 시범사업 대상질환 중 연간(회계연도 기준) 한가지 질환에 대해서만 시범사업 적용이 가능합니다. (대상 질환 중 중복 급여 불가)

예) 2020년 11월 1일 안면신경마비로 첩약 10일분 처방 → 급여 적용 가능

2020년 12월 10일 월경통으로 첩약 10일분 처방 → 급여 적용 불가

단, 한가지 질환에 대해 급여적용을 받고, 회계연도가 경과한 이후에는 대상질환을 변경하여 시범사업 적용 가능합니다.

예) 2020년 11월 1일 안면신경마비로 첩약 10일분 처방 → 급여 적용 가능

2021년 1월 1일 월경통으로 첩약 10일분 처방 → 급여 적용 가능

질문 6 : (초회 첩약 처방 후) ‘계속처방’ 기준은 어떻게 되나요?

답변 : ​동일기관에서 동일질환*으로 처방하는 경우 계속 처방이 가능하며, 10일 초과하여 처방하는 경우 처방간격 및 연간 총 처방일수 관계없이 전액본인부담으로

        적용 가능합니다.

* 동일질환 중 KCD 상병코드는 변경 가능

질문 7 : 타 기관에서 시범사업 첩약을 처방받은 환자가 내원하였습니다. 첩약 시범사업을 적용할 수 있나요?

답변 : ​첩약 시범사업은 연간(회계년도기준) 최초 처방한 기관에서 동일질환으로 처방하는 경우에만 계속처방이 가능합니다. 

        따라서 시범사업 첩약을 처방받은 이력이 있는 환자는 질환을 불문하고 최초 처방한 기관 이외 다른 기관에서 동일 연도 내에는 시범사업 적용이 불가합니다.

예) ´20.11/20일 A한의원에서 월경통으로 첩약 최초 처방

 - (B한의원 ´20.12/1일 내원) B한의원에서는 질환 불문하고 첩약 시범사업 적용불가

 - (B한의원 ´21.1/10일 내원) B한의원이 ´21년도 최초 처방기관이면 첩약대상질환 3가지 중 한 가지 질환에 대해 시범사업 적용가능,

    ​이 경우 ´21년은 B한의원외 타기관에서 시범사업 적용 불가

질문 8 : 첩약 시범사업 처방은 한의원만 해당되나요?

답변 : ​시범기관으로 선정된 한의원만 시범사업 첩약 처방이 가능합니다.

질문 9 : 첩약 시범사업 질환은 주상병에 기재한 경우만 급여적용 되나요? 

답변 : ​안면신경마비, 월경통은 주상병인 경우 급여 적용됩니다.

뇌혈관질환 후유증은 KCD코딩지침에 따라 제1부상병에 대상 상병 코드를 기재하여야 하며,

​이때 주상병에는 뇌혈관질환 후유증으로 인한 잔여병태를 기재하여야 합니다.

다만, 첩약 진료내역 청구 시 시범 대상에 해당하는 상병의 중복 기재는 불가합니다.(시범사업 대상 중 한가지 상병에 대해서만 급여 가능)

질문 10 : 시범기관에서 대상 질환 환자에게 첩약을 처방하는 경우, 기준처방 이외에 비급여 처방이 가능한가요?

답변 : ​시범기관에서 대상 질환 환자에게 시범사업 참여 동의 후 치료목적의 첩약을 처방하는 경우, 급여 처방만 가능합니다.(비급여 불가)

단, 첩약 시범사업 수가 이외 현행 비급여로 시행되는 검사 및 시술을 시행하는 경우, 해당 검사료 및 시술료는 비급여로 산정할 수 있습니다.

질문 11 : 시범사업 대상 질환으로 한의원에 내원하였으나, 시범사업 동의를 하지 않은 환자의 경우, 첩약 처방 시 시범사업 적용을 받을 수 있나요? 

답변 : ​첩약 시범사업에 동의하지 않은 환자의 경우 시범사업 적용을 받을 수 없습니다.(비급여)

2. 수가산정

질문 1 :‘첩약 심층변증방제기술료’는 심층변증, 방제, 검사, 복약지도를 모두 실시하는 경우 산정할 수 있나요?

답변 : ​첩약 심층변증방제기술료는 사진 및 검사를 통해 질병의 원인과 변증을 진단하는 진찰행위 및 방제를 통해 환자의 특성에 맞는 한약재를 선택하는 방제행위를

 포함하는 수가로, 검사의 종류 및 실시여부는 진료의의 판단에 따라 시행하실 수 있습니다.

질문 2 :‘심층변증방제기술료’는 연간 몇 회 산정 가능한가요?

답변 : ​처방일수 10일당 1회 산정이 가능합니다. 따라서 본인부담 50%인 경우에는 최초 1회에 한해 산정 가능하며, 이후 전액본인부담(본인부담100분의100)인 경우에는

 내원 간격을 불문하고 회계연도 내 첩약 10일분 처방 시마다 산정 가능합니다.

(예시)

질문 3 : 첩약 처방 시 별도산정이 불가한 수가는 무엇인가요?

답변 : ​첩약 처방 시, 양도락검사(한1), 맥전도검사(한2), 경락기능검사(한3), 변증기술료(하40) 및 한방 외래·퇴원환자 조제료(라6), 약국약제비(제15장)는

       ​별도산정이 불가합니다.

-  동일날 시범사업 대상 상병과 추가적으로 타상병 진료(침, 뜸, 부항 등 시술 포함)가 동시에 이루어진 경우라 하더라도, 상기 수가는 동일하게 별도산정 불가합니다.

질문 4 : 첩약 처방 시 기본진찰료와 한방 급여검사는 별도산정 가능한가요?

답변 : 외래환자진찰료(가-1)는 별도산정 가능하며, 현훈검사(헌-3), 인성검사(헌-4), 치매검사(헌-5)를 실시한 경우에도 해당수가 산정이 가능합니다.

        다만 동 진료내역은 첩약 시범사업 명세서와 분리하여 작성해야 합니다.​

질문 5 : 같은 날 첩약 처방과 동시에 타 시술(침, 부항, 구술 등)을 시행해도 되나요? 

답변 : ​첩약 처방 당일 타 시술이 가능합니다. 다만, 동 진료내역은 첩약 시범사업 명세서와 분리하여 작성해야 합니다. 

질문 6 : 한의사당 1일 4명, 월 30명, 연 300명 처방기준은 어떻게 되나요?

답변 : ​한의사당 처방 인원 제한은 본인부담 50% 적용 환자를 대상으로 하며, 한의사당 처방 인원을 초과하는 경우(예. 1일 5번째 내원환자)는 비급여를 적용합니다.

다만, 해당 환자에게 비급여 적용 사유를 충분히 설명하고 다른 날 방문(예약 등)하여 급여 적용을 받을 수 있도록 안내해야 합니다.

 예) 10월 25일에 시범대상 환자 10명에게 첩약 처방 시 한의사 당 1일 적용기준

초진 5명 → 4명 급여, 5번째 비급여 적용

재진 5명(전액본인부담 산정대상) → 1일 처방인원 4명 적용기준 제외

질문 7 : 첩약은 반드시 10일을 처방해야하나요?

답변 : ​1회 처방 시 5일분 또는 10일분을 처방할 수 있습니다.

- 단, 10일분을 한 번에 처방하는 경우 5일분씩 약재용량을 다르게 처방하는 것은 불가합니다.

예) A탕 10일분 처방 시 당귀 5g (1~5일분), 당귀 3g (6~10일분) 불가

- 또한, 대상 질환으로 첩약 1회 처방 시 한 가지 기준처방만 처방 가능합니다.

 예) 월경통으로 첩약 10일분을 한 번에 처방하는 경우, 가감조경탕 5일분＋ 가감오적산 5일분 처방 불가

질문 8 : 첩약 처방 시, 본인부담률 50%와 전액본인부담을 동시에 처방할 수 있나요?

답변 : ​본인부담률 50%와 전액본인부담은 동시에 처방할 수 없습니다.

(예) 10월 16일- 5일분(본인부담률 50%) 처방

→ 10월 21일- 5일분(본인부담률 50%), 5일분(전액본인부담) 동시처방 불가

질문 9 : 첩약 처방 시 비급여 검사를 시행한 경우, 요양급여비용 청구는 어떻게 하나요?

답변 : ​비급여 검사 내역은 “L항 첩약 기타내역 등”에 단가 “0”원으로 기재하되, 해당 검사료는 요양급여비용에 산입하지 않습니다.

질문 10 : 첩약 심층변증방제기술료 산정 시 검사(양도락, 맥전도, 경락기능) 및 변증기술을 실시하고, 동일질환으로 다른날 재방문하여 검사(양도락, 맥전도, 경락기능) 및 

         변증기술을 재실시한 경우, 검사료 산정이 가능한가요?

답변 : ​첩약 처방일에는 첩약 대상 질환 외 타 질환 진료여부와 관계없이 검사료(양도락, 맥전도, 경락기능) 및 변증기술료를 산정하실 수 없습니다.

- 다만, 다른 날 동일 질환으로 첩약 처방 없이 검사(양도락, 맥전도, 경락기능) 및 변증기술을 실시한 경우,

  ​현행 제13장 한방검사료 [산정지침] (2) 및 변증기술료 ‘주’항에 따라 산정합니다.

○ 제13장 한방검사료 [산정지침]

     (2) 최초 진단시와 최종 치료여부 확인 시 실시한 경우에는 ~(중략) 각 1회 산정할 수 있다.

○ 하-40 변증기술료

주 1. 투약 또는 시술하는 경우에 산정, 2. 초진 당일 1회 산정, 재진 시 주 1회 산정

(예) 10월 1일 A질환으로 최초 방문 –심층변증방제기술, 양도락검사, 변증기술 실시 → 첩약심층변증기술료만 산정 가능

10월 3일 A질환으로 재방문 – 양도락검사, 변증기술 실시

→ 변증기술료만 산정 가능

  ⇒ 검사료는 최초 진단시에만 산정 가능하므로, 10월 1일 최초 방문시 양도락 검사를 실시한 것으로 간주하여 산정 불가,

   변증기술료는 재진시 주1회 산정기준에 부합하므로 산정 가능

3. 조제·탕전 

질문 1 : 타기관의 공동이용탕전실을 이용할 수 있는 조건이 있나요?

답변 : ​타 기관의 공동이용탕전실을 이용하여 첩약을 조제․탕전할 경우, 조제·탕전 의뢰 전 해당 기관과 관련 협약을 완료하여야 합니다.

4. 한약재

질문 1 : 한약재비의 합이 질환별 상한금액을 초과하는 경우, 어떻게 청구하나요?

답변 : 조제·탕전에 사용된 한약재비의 합이 질환별 상한금액을 초과하는 경우는 상한금액으로 청구합니다.

 - 질환별 상한금액은 ‘[별첨3] 질환별 기준처방 목록 및 상한금액표’에 안내되어 있습니다. 

5. 첩약 정보시스템

질문 1 : 수진자관리시스템에 진료정보는 언제 제출해야 하나요? 

답변: 첩약 진료 시 실시간으로 제출하는 것이 원칙입니다. 다만, 부득이한 사유로 실시간 제출하지 못한 경우 첩약 관련 요양급여비용을 청구하기 전까지 제출 

 가능합니다.(미 제출 시 심사불능)

질문 2 : 수진자관리시스템에 잘못된 진료정보를 제출하였습니다. 삭제가능한가요? 

답변: 수진자관리시스템에 입력한 정보는 (월~목 진료건)의 경우 해당 주 금요일 18시 전까지 삭제가 가능하며, (금, 토, 일 진료건)의 경우 당일에 한해 삭제가 

 가능합니다. 다만, 해당 월 말일이 일요일이 아닌 경우, 해당 월 마지막주는 진료 당일만 삭제가 가능합니다.(미 제출 시 심사불능)

6. 현황 신고

7. 기타