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OK차트 홈페이지 게시판 운영자입니다.
아래와 같은 답변을 살펴보고 참고하여 주시기 바랍니다.

의료급여1종 + 암, 희귀난치, 중증 등일 경우 본부금 안내

...... 자격조회시1종+암,희귀,중증이 있는 분들은 비용이 무조건 0원인가요?

의료급여1종에 관하여 비용이 궁금합니다 ......
  

① 해당하는 환자의 본부금이 무조건 0원이라고 할 수는 없습니다.
② 선택기관 참여자일 수도 있고(아닐 수도 있고),
③ 건생비가 남아 있는 경우일 수도 있고(아닐 수도 있고),
④ 의료급여 1종이어서 본부금이 0원으로 계산되었다고 하더라도,

   오히려 산정특례 암이나 희귀난치를 적용하여 본부금이 발생하거나(더 늘어나는) 경우도 있을 수 있습니다.

   (그러나, 이처럼 본부금을 단계적으로 사용자가 수동 계산하는 경우는 없습니다)

⑤ 따라서 이와 같이 해당 환자의 자격이 복합적이고 가변적이므로, 개별 환자별로 상황에 맞는 자격을 OK차트에 적용하게 되면,

    자동으로 그에 맞춰 계산된 값을 본부금으로 표기하므로 이 금액을 수납하시기를 권장해 드립니다.

   (진료기록할 시 OK차트에 내장되어 자동 계산하는 로직 예시)

(참고)

산정특례 암, 희귀난치, 희귀난치 지원, 중증화상, 결핵 등 환자의 진료기록 방법 

1. 산정특례 암 환자 기록하기

  - 진료부에 기록 후 산특-암 클릭

  - 본인부담금이 총 진료비의 5%로 경감

  - 환자가 앓고 있는 암과 동일한 상병명 또는 암과 관련된 상병명을 기록해야 인정 됨

2. 산정특례 희귀난치, 중증화상, 결핵 등 환자 기록하기

  - 진료부에 기록 후 산정특례 클릭

  - 본인부담금이 특정기호에 따라 총 진료비의 5% ~20%로 경감

  - 환자가 앓고 있는 희귀난치와 동일한 상병명 또는 희귀난치와 관련된 상병명을 기록해야 인정됨

  - '산정특례' 버튼 클릭 후 설명검색 또는 특정기호 검색으로 해당 환자의 희귀난치의 특정기호 선택 → 추가 → 닫기

3. 산정특례 희귀난치 지원 환자 기록하기

① 보험 상병명 선택 창에서 '문자열/영문/희귀난치지원' 선택 → 상병명 또는 특정기호로 검색 → 상병명 선택

  - 해당 환자의 희귀난치 지원 대상 상병명으로 기록해야 함 

② 진료부에 기록 후 지원 클릭

③ 희귀난치 지원 제도에 의해 환자에게 본인부담금을 수납하지 않음

  - 수납 진행 시 자동으로 '지원금' 항목으로 수납 저장 됨

 

  - 수납내역에서 공제제외로 자동 체크 됨

   
   
  
4. 산정특례 암, 희귀난치, 희귀난치 지원, 중증화상, 결핵 등 정리

1. 산정특례(본인부담 산정특례)의 정의

① 산정특례 등록번호(암등록번호, 희귀난치등록번호...)를 가진 환자에게 해당 상병으로 치료한 후 '특정기호'를 기입하여 본인부담금을 할인해주는 제도

  - (특정기호는 'V'로만 표시됨 - 상병에 대한 개인정보 보호)

② 요양급여비용총액의 본인부담률 30%를 적용하지 않고, 환자의 질병 또는 상황에 따라 5%~20%로 본인부담률을 경감함

③ 한의원에서도 '산정특례(암), 산정특례(희귀난치)의 경우'가 발생하지만, 외래진료와 가정간호의 경우는 거의 발생하지 않을 것으로 예측됨

④ 본인부담률을 경감하는 근거로 특정기호 코드를 기재하여 보험청구하여야 함

  - 특정기호를 모를 경우 산정특례 대상자로 등록한 해당 병, 의원의 진단서를 요청하여 특정기호 혹은 해당 상병을 확인

⑤ 산정특례를 적용받기 위해서는 환자가 미리 등록절차를 밟아 등록번호를 부여받는 것이 원칙(중증암등록번호, 희귀난치등록번호, 중증화상등록번호)

  - 그러나, 등록되어 있지 않는 경우에도 산정특례가 적용될 수 있음(미등록 암환자가 암진단을 받은 당일의 진료, 가정간호 대상자 등)

⑥ 합병증의 진료에 산정특례가 적용 가능하므로 합병증상병에 대한 명확한 기준은 없음

2. 산정특례(암) 본인부담금 지원

  - 산정특례(암)환자가 해당 암의 상병 또는 암의 관련 상병으로 진료한 경우 요양급여비용총액의 100분의 5를 본인일부부담으로 납부

3. 산정특례(희귀난치) 본인부담금 지원

① 산정특례(희귀난치)환자가 '희귀난치 관련 상병'으로 진료한 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담으로 납부

② 해당 환자의 특정기호 입력

4. 산정특례(희귀난치지원) 본인부담금 지원

① 산정특례(희귀난치지원)환자가 '희귀난치 지원 대상 상병'으로 진료한 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담으로 산정

② 그런데, 이 본인일부부담금을 환자가 직접 납부하지 않고, 보험 청구시 지원금 항목으로 '희귀난치지원사업'에서 대신 지급, 환자에게 수납하지 않음

③ 희귀난치 지원 대상 상병이 정해져 있으므로(매년 질병관리본부에서 대상 상병을 발표), 지원 대상 상병으로 진료한 경우에만 적용받을 수 있음

5. 산정특례(중증화상) 본인부담금 지원

① 산정특례(중증화상)환자가 '중증화상 관련 상병'으로 진료한 경우 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담으로 납부

② 해당 환자의 특정기호 입력

6. 전체 요약정리

① 산정특례(암) - 특정기호를 선택하지 않음

② 산정특례(희귀난치 및 희귀난치지원, 중증화상) - 특정기호 선택 필요(V001 ~ V267번 중 해당 환자의 특정기호 선택)

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위와 같은 답변의 내용을 살펴보고 참고하여 주시기 바랍니다.
감사합니다.