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일시적 이중자격자 의료급여(보호) 처리가 우선

운영자 2002-11-30 4816

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안녕하세요 [OK차트]운영자입니다. 아래 내용을 살펴보시고 참고하시기 바랍니다. -------------------------------- 아래 ------------------------------------- 일시적 이중자격자 의료급여 처리가 우선 보험처방전발행시 자격조회 후 급여 청구해야 일시적으로 의료급여(보호)와 건강보험 이중자격을 갖게된 환자에게는 의료급여를 기준으로 시술/조제와 보험EDI 청구업무를 해야 한다. 29일 건보공단과 심평원에 따르면 일시 이중자격을 가진 환자의 경우 의료급여(보호) 자격이 확인된다면 의료급여로 시술-조제-청구해야 한다고 설명했다. 또 보험EDI 청구시 자격조회를 통해 의료급여(보호) 자격자를 건강보험 처리한 경우 자격상실을 이유로 반송처리된다며 업무에 참조해줄 것을 당부했다. 공단 관계자는 “심사시 자격조회를 통해 보험에서 의료급여(보호)로 자격이 바뀌는 경우 일시적으로 수일동안 이중자격을 가질 수 있다” 며 “자격조회시 보호와 보험이 모두 체크되는 경우 의료급여를 기준으로 해야 한다”고 말했다. 심평원 관계자도 “심사시 보험자격여부를 확인하는 과정에서 반송처리된다” 며 “이 경우 해당 명세서는 반송이후 보호로 다시 청구해야 한다”고 답변했다. 역으로 의료급여(보호)환자가 보험으로 변경되면서 이중자격을 갖게된 경우는 의료급여 반송이후 보험으로 누락청구하면 된다. 감사합니다.

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